各種問診票について

初診(保険診療)の方はこちらから  ※アトピーの治療、既往歴がある方は3〜4枚目のご記入もお願いいたします。

問診票を印刷していただき、事前にご記入の上、ご持参いただくと当日の受付がスムーズになります。

※印刷する際は加工せず、そのままのサイズ(A4)で印刷してください。

自費の診察はご予約が必要となります。
あらかじめwebでの問診票にお答えいただき、こちらで確認した後にお電話差し上げます。

問診票のご記入には30分程度かかるかもしれません。あらかじめ時間に余裕を持ってご回答ください。

Bスポット治療/栄養療法の問診票はこちらから  

食事記録の問診票はこちらから

ご不明な点がございましたら、お電話いただくか、問い合わせフォームよりメールにてご相談ください。

電話番号:059-273-5577

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